andreanum.org

Dezbaterea privind suicidul in Romania, saptamanile acestea, a alunecat in deriziu si in ridicol. In pofida incercarilor noastre, indeosebi ale lui Eugen (dr. Hriscu), de a ramane o voce de ratiune in mijlocul istericalelor, zgomotul de fond ramane mai puternic ca niciodata. Ma simt motivat sa aduc contributia mea aici, in speranta ca vorbele pot ajunge mai departe.

S-a pus problema, si eu la randu-mi am clarificat in presa, ca ideile de sinucidere sunt o urgenta medicala pentru ca pun individul la risc vital, adica poate sa moara de pe urma acestei boli. De obicei, cand cineva are o urgenta medicala sau chirurgicala, ramane totusi la latitudinea lui daca vrea sa si-o trateze. Refuzul de a primi tratament medical din diverse considerente e posibil, el poate semna ca nu doreste tratament si-apoi merge si muri in pace la el acasa daca asta prefera. Aici ar fi o paranteza de facut daca, prin neglijenta sau ignoranta, individul nu se angajeaza tot intr-un gen de comportament suicidar, dar n-am sa vorbesc de aceste cazuri foarte particulare, ci ma rezum doar la a compara refuzul internarii pentru o hipertensiune maligna, sa zicem, in raport cu o tentativa de suicid in desfasurare. Medico-legal lucrurile sunt nuantate de legea sanatatii mintale din 2002/ 2006, asa cum explica si Eugen pe site-ul lui.

Am sa adaug, insa, la ce spune el, cateva lucruri care tin de realitatea din Romania, una pe care au observat-o si comentatorii lui, anume ca internarea nevoluntara in Romania nu functioneaza cum trebuie. Tu poti sa vrei sa iti internezi apartinatorul bolnav cu idei suicidare si medicul de garda sa iti refuze acest drept din motive diverse, si adeseori aberante. Uneori e o situatia administrativa, si sa vrea nu are unde. Spitalele de psihiatrie din Romania sunt, in buna masura, aglomerate pana la refuz cu persoane care nu ar trebui sa fie neaparat acolo, si asta pentru ca tot sistemul nostru de asistenta de sanatate mintala cronica e prabusit in tsarana; alternative private nu exista; si acesti oameni practic institutionalizati, care nu au unde merge raman langsam internati pe dosare care acumuleaza mii, si mii de pagini. E ceva intrinsec bolnav in psihiatria romana tertiara, de spital. Alteori insa e o greseala din partea medicului si-aici, daca oricui ii este refuzata internarea, acel cineva are de facut un singur lucru, si-acel lucru nu e sa se certe. E nevoie sa ii ceara medicului un act pe care acesta sa-si puna parafa si motivele refuzului internarii. Stiu ca nu sunt sanse fantastice ca lucrurile sa mearga atat de neted in astfel de situatii, dar e de obligatia familiei macar sa ceara acest document care i se cuvine.

Ce te faci insa cand ai avut toate bunele sperante, te-au invatat Diaconu si Hriscu pe Internet cum e bine sa-ti duci ruda suicidara la doctor si numai bine ca doctorul te-a dat pe usa afara? Cu siguranta in acel moment noi picam de fraieri iar sugestiile noastre nu doar ca nu au ecou, dar nici finalitate pentru ca dincolo de experienta amara a “spitalului” n-ai castigat nimic, decat poate si mai multa rezistenta din partea persoanei in detresa, care tot vrea sa moara, care tot ameninta ca se omoara. Ce e de facut?

Nu exista un ghid standardizat de interventie pentru astfel de situatii. Vedeti voi, americanul si canadianul cand si-au facut praxis-ul pe suicid nu s-au gandit la tarile lumii a treia, ci la sisteme unde internarile nu sunt refuzate. Exista insa o suma de evidente empirice venite pe canale mai mult sau mai putin oficiale privind resursele de care ar trebui sa dispuna familia in astfel de situatii, un  ”kit” de urgenta pentru suicid care sa plece de la realitatea de teren. Si aici rog cititorul sa fie foarte atent, pentru ca am sa revizuiesc cateva adevaruri despre comportamentul suicidar care merita luate in seama.

Primul mare adevar este ca, daca individul nu a mai incercat niciodata sa se sinucida, dar stim ca vrea, sau s-a oprit deja din desfasurarea actului suicidar printr-o anumita metoda, suntem in mijlocul situatiei de mare volatilitate. Evident controlarea mediului inconjurator e de maxima importanta, dar nu pot sa accentuez destul cat de important e controlul accesului la metoda. Accesul la metoda nu e o masura curativa, ci limitativa, si discret familia poate sa securizeze cutitele, franghiile, substantele toxice din casa etc. Majoritatea sinuciderilor completate in Romania se petrec fara sa fi incercat cineva sa controleze accesul la metoda, deci e de bun simt sa anticipezi ca o astfel de masura ar contribui la o ameliorare a situatiei. Ca o nota de subsol la acest paragraf e iarasi cunoscut ca, in cazul particular al celor cu antecedente de tentative de suicid, exista o corelatie, post-scriptum, intre prima lor tentativa si ultima ca metoda. Ei de obicei mor de pe urma unei variante “perfectionate” initiata fie la prima, fie la cea mai severa medical vorbind tentativa. Accesul la metoda trebuie concentrat pe astfel de mijloace.

Al doilea mare capitol care tine de familie ca intervenant in cazurile de suicid este sa tina aproape in continuare de medicul psihiatru curant si sa primeasca feed-back in dinamica de la acesta privitor la evolutia situatiei. O internare refuzata nu e un capat de drum, ci o solutie nefericita de etapa. Detresa psihologica in care se afla individul nu se rezolva de la sine putere, dimpotriva, o aparenta ameliorare poate adeseori prefigura iminenta tentativei, starea de “beatitudine” fiind una caracteristica zilelor premergatoare unei tentative de mare altitudine. Cei care au in familiile lor suicidari pe care i-au asistat prin una sau mai multe tentative ca gest de salvare spun ca de maxim ajutor a fost sa aibe medicul pe “linia scurta”, ambulanta sau in orisice caz un serviciu de transport de urgenta la dispozitie, si un minim de cunostinte de prima interventie la dispozitie. In cazul ingestiei polimedicamentoase, de exemplu, stimularea varsaturii e mult mai eficienta in cele mai multe cazuri decat carbunele activat, sau carbunele medicinal, sau laptele care – in popor – zice’se ca ar intarzia absorbtia substantelor. Chiar daca pentru unele medicamente acesta e cazul, la altele nu functioneaza. Aplicarea garoului in cazul plagilor taiate/ intepate cu buna-stiinta e iarasi o masura care poate fi aplicata de la inceput; cunoasterea regulilor de CPR si resuscitare de baza amelioreaza sansele de supravietuire la locul incidentului. Drumul catre spital trebuie sa fie scurt, si familia trebuie sa inteleaga ca o tentativa de suicid in desfasurare, post-fapta, nu se aduce la psihiatrie ci la camera de garda in serviciul UPU, primiri urgente, pentru ca viata este la risc.

In al treilea rand, si imi asum aceasta parere, implicarea in ecuatie a diferitilor sarlatani, bioenergeticieni, aplicatori de cataplasme, terapeuti, naturopati, calugari, duhovnici, vecini cu experienta e nefericita, nu ajuta ba chiar poate contribui la adancirea detresei. Daca n-ar fi vorba de suicid, ci de o colica renala de exemplu, ma indoiesc ca familia s-ar gandi sa cheme duhovnicul sa citeasca de pietre la rinichi (desi mare e gradina Domnului). Dar asa, si pentru ca indeosebi biserica si-a asumat acest rol de dictor in privinta bolii mintale (desi n-are ce cauta acolo), ne aflam ca medici intr-un slalom cu panta alpina atunci cand oamenii, din dorinta de bine si pentru ca lor li se intampla adeseori “marea criza a vietii”, cheama preotul acasa. Preotul acasa poate adanci credinta individului, aflat in ambivalenta pre-tentativa, ca locul lui e cu dreptii. Daca familia tine neaparat sa se roage, pot sa o faca impreuna in locurile “special amenajate”. Cititul diverselor capitole la peretii apartamentului sau locuintei reprezinta incursiuni in ne-natural care cristalizeaza sistemul si-asa la limita realitatii al individului. Insist, ce salvaza omul de la moarte in suicid e testarea continua, neintrerupta, si nemijlocita a realitatii.

Am, la final, un cuvant de zis pentru eventualitatea complet nefericita in care, independent de eforturile tuturor celor implicati in interventia de suicid, persoana completeaza tentativa si moare. Ce nimeni nu a mentionat pana acum, dar nimeni, e ca toti membrii familiei largite, deci in medie 6 – 10 persoane, dar si cei din anturajul proxim, colegi, prieteni, parteneri de munca, traverseaza in lunile urmatoare o detresa similara care poate precipita, prin contagiune, o criza suicidara (si) la acestia. Este nevoie, chiar daca e greu, ca familia sa caute sprijin pentru postventie intr-o astfel de situatie. Trebuie sa discute cu echipa psihiatru-psiholog -lucrator social posibilitatea unei interventii fie la domiciliu, fie la cabinet pentru fazele timpurii ale doliului. Romania nu are postventionisti, din pacate, dar sunt(em) cativa care am avut, si avem contact cu astfel de situatii. Este drept ca aici ne ajutam foarte mult de colegii psihologi care fac o treaba buna in a naviga sentimentele acestor familii in fata cataclismului trecut. Nu este evident pentru psihiatru, in general, daca in astfel de situatii persoanele la risc ar trebui medicate ‘profilactic’. Ceea ce stiu e ca multi se auto-medicheaza spontan, si de cele mai multe ori gresit, cu distonocalm, extraveral, rudotel si alte minuni care au ramas in cugetul romanului de cand se vindea “Agenda Medicala” la tarabe, si-atunci gandesc ca e rezonabil ca aceia care doresc suport medicamentos sa primeasca unul cu avizul specialistului psihiatru.

Ca medic, nu imi doresc vreodata sa intre cineva pe usa cabinetului meu si sa-mi spuna, doctore, vreau sa ma omor. In fapt e cosmarul multor colegi de-ai mei chiar bine pregatiti, o zi in care psihiatrul trebuie sa isi arate arta, nu doar pregatirea. Pentru psihiatru ce e teribil de important e sa impartaseasca astfel de cazuri in sistem, sa nu le tina pentru el. Sa gaseasca aliati. Sa colaboreze cu cei dimprejurul lui. Sa caute expertiza, sa ceara intervizare. Psihiatrilor le mor pacienti prin suicid de cele mai multe ori nu pentru ca era “destinat” sa le moara, ci pentru ca in lantul interventional se rupe o veriga, uneori devreme, alteori tardiv, si trebuie sa o spunem raspicat. Daca sistemul ar functiona, am salva mult mai multi de la moarte, si cu mult mai putine daune colaterale. Psihiatrul e un nod de retea, nu un aplicator de maini magice. Trebuie, la randul lui, sa aibe acces rapid la pacient, dar si la politie, la urgentistul care preia cazul, la un aliat din familie al carui nume si telefon trebuie sa-l aibe, la dispatcher-ul de ambulanta, la psihologul cu care lucreaza pe caz, iar in caz de precipitare al lucrurilor sa aibe o intelegere de principiu cu pacientul lui ca va lua toate masurile pentru prezervarea vietii acestuia. Psihiatrul nu are voie sa fie indisponibil pentru pacientii lui suicidari, desi e nevoie si aici de granite si de clarificarea lor in relatie. Toti pacientii mei cu idei de suicid stiu ca imi doresc sa ma sune daca detresa lor s-a adancit. Toti apartinatorii lor stiu ca ma pot suna daca observa ca detresa persoanei dragi lor s-a adancit. Sapte zile pe saptamana. 24 de ore din 24. In experienta mea recenta orele cele mai grele sunt ale diminetii si atunci le recomand sa fie mai atenti, in intervalul orar 4 : 12 a.m., cand datele arata ca se petrec majoritatea tentativelor grave. Pentru ei, si pentru mine, eu n-am voie sa bajbai in a le oferi solutii care teoretic functioneaza dar practic niciodata. Incerc ca din timp sa stabilesc cu ei “unde” suna la nevoie, cat timp dureaza pentru ambulanta, lucruri practice care lor le confera un sens de “imputernicire” (empowerment) si control al unei situatii aparent incontrolabile.

De suicid se moare, dar nu obligatoriu. Cand psihiatrul intervine, doar prin prezenta lui medicala, sansele de supravietuire ale suicidarului cresc dramatic, cu un ordin de 10 – 20 de ori de magnitudine. E un lucru cunoscut, documentat, verificat in populatii mari. Si insist, psihiatru. Psihiatrul e alfa si omega al gestionarii crizei suicidare. Criza suicidara nu are voie sa nu beneficieze de consult, si interventie, psihiatrica, precoce in evolutia ei. Indiferent de consecintele acesteia, si pentru ca pot aparea colaterale medico-legale uneori solicitate de familie, noi trebuie sa fim acolo. Psihologul nu poate fi chemat la bara, de exemplu, intr-un proces privitor la implicarea lui intr-un caz de suicid. Cel mult poate fi acuzat de prostie sau incompetenta, dar nicidecum nu poate oferi informatii legate de “contributia” lui, pentru ca el nu poate prescrie substante stiute ca scad suicidul, el nu poate lua decizii legate de continenta pacientului agitat suicidar, si finalmente el nu poate coordona eforturile multidisciplinare de salvare a vietii pacientului.

GD